Форма Нового Пацієнта

Повний комплекс гінекологічних

послуг в одному місці

Адреса

м. Житомир

вул. Велика Бердичівська 55

"Приватна Медична Практика"

Заповніть форму для запису на прийом

Замовити Дзвінок

Анкета Пацієнта

Прізвище, Ім'я, По-батькові *

Дата народження *

Адреса *

Контактний номер телефону *

Кількість пологів *

Кількість абортів *

Дата останньої менструації *

так (які саме)

Чи були у Вас прояви алергічної реакції? *

так (коли, які саме)

Чи проводили Вам оперативні втручання? *

так (які саме)

Чи є у Вас хронічні захворювання? *

так (які саме)

Чи приймаєте якісь ліки на постійній основі? *

так (у якого спеціаліста)

Чи перебуваєте на диспансерному обліку? *

Паління *

Ваша заявка на запис відправлена.

Найближчим часом ми Вам зателефонуємо.

* Якщо Ви новий пацієнт, будь ласка, заповніть форму пацієнта.

Ваша форма успішно відправлена.